自诉人：（身份基本情况）
被告人：（身份基本情况）
案由：（列明案件罪名）
诉讼请求：
请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。
事实与理由：
（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据）
证据来源：

此致
　　　　　　　　人民法院

附：本诉状副本　　　　份


                   自诉人：
                  年　月　日